Il/La sottoscritt_ _________________________ (matricola n. ________), residente a __________________________ (___) in Via/Piazza _________________________ n°___, in servizio presso Direzione _________________________ Servizio _____________________________________, Sede ________________________, tel. uff.____________, e-mail ____________________, viste le circolari della direzione generale dell’organizzazione e del personale concernenti “Misure proattive contro la diffusione della malattia infettiva COVID-19. Lavoro a distanza”.
al fine di attivare la modalità di lavoro a distanza
DICHIARA

•	Decorrenza e durata dello svolgimento della prestazione
Lo svolgimento dell’attività a distanza decorrerà dalla data del ___/___/______ e avrà termine il ___/___/______ oppure fino alla fine dell’emergenza. 

•	Luogo dello svolgimento della prestazione
Lo svolgimento dell’attività lavorativa avverrà presso il proprio domicilio, cioè  _____________________________________________________________________________________. 
Eventuali modifiche anche temporanee del domicilio saranno comunicate preventivamente alla casella aagg.personale.covid19@regione.sardegna.it
•	Attività da svolgere
	__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	Con la presente, si dichiara di aver preso conoscenza e di accettare la disciplina applicata al lavoro a distanza contenuta nelle circolari della direzione generale dell’organizzazione e del personale in oggetto.
DATA __________________						Firma dipendente

    ______________________________

Sezione riservata al dirigente/responsabile della struttura di appartenenza                                                           
Il sottoscritto _________________________________________________________, dirigente/responsabile della struttura di appartenenza del dipendente sopra indicato, attesta che le attività e i compiti svolti dal dipendente sono compatibili con l’ordinario svolgimento della prestazione lavorativa in modalità a distanza.
Eventuali rientri sul luogo di lavoro, per assicurare attività indifferibili da svolgersi necessariamente in presenza, saranno resi noti al lavoratore con apposita comunicazione.

DATA __________________						Firma responsabile struttura
    _______________________________